Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции эндокринного генеза у молодых женщин.Частота СПКЯ в гинекологи ческой клинике достигает 11%и у 94%больных сопровождается бесплодием.Кроме того пациентки с СПКЯ относятся к группе повышенного риска по развитию гиперпластических изменений и предра ковых состояний эндометрия.

В настоящее время под синдромом поликистозных яичников понимают клинический симпто мокомплекс,характеризующийся олиго или аме нореей,сочетающейся с эндокринными сдвигами в виде повышения уровня ЛГ (лютеинизирующий гормон),андростендиола и тестостерона на фоне нормального или сниженного содержания ФСГ в плазме периферической крови.Несколько менее постоянными признаками являются гирсутизм, ожирение и увеличение яичников.

В современной гинекологической эндокриноло гии существует четкое представление о наиболее распространенных формах данного заболевания:

1.Типичная форма СПКЯ с овариальной гиперан дрогенией.

2.Сочетанная форма,развивающаяся на фоне яичниковой и надпочечниковой гиперандрогении.

3.Центральная форма с выраженными нарушениями со стороны гипоталамо гипофизарной системы.

Трудности диагностики СПКЯ связаны с тем,что функции яичников,надпочечников,гипоталамуса и гипофиза тесно переплетены друг с другом,и пора жения любого из этих отделов половой системы жен щины не может не оказывать влияния на состояние других ее звеньев и в итоге на функциональное со стояние репродуктивной системы в целом.

Больные с СПКЯ обращаются в клинику по по воду бесплодия в возрасте 19 30 лет,предъявляя жалобы на бесплодие,нарушения менструального цикла и гирсутизм.

К основным клиническим проявлениям СПКЯ относятся:

1.Нарушения менструального цикла олигоменорея 74%% аменорея (вторичная)18% ациклические маточные кровотечения

2.Бесплодие первичное у 91%%пациенток с СПКЯ

3.Гирсутизм различной степени выраженности в 43% случаев.

4.Нарушение жирового обмена у 24%больных с равномерным распределением подкожной жи ровой клетчатки.

Диагностика СПКЯ

1.Сбор анамнеза (наследственная предрасполо женность)

2.Объективное исследование
-массо ростовой показатель
-тип телосложения тело матки меньше нормы (30%)
-увеличение яичников (41 %)

3.Тесты функциональной диагностики -ановуляция 88,5%
-низкая экстрогенная насыщенность

4.УЗИ органов малого таза

-матка размерами меньше нормы
-яичники увеличены за счет сильно эхогенной стромы,в которой расположены ” преимуще ственно по периферии,множественные кисты диаметром 2 4 мм.

УЗИ необходимо проводить у всех пациенток с подозрением на СПКЯ.Для больных с СПКЯ ха рактерны уменьшение переднезаднего размера матки и увеличение объема яичников по сравне нию с нормой.Рекомендуется вычислять яичнико во маточный индекс (ЯМИ):

ЯМИ =0.5 х [0.5 х (Ялд х Ялт х Ялт)+0.5 х (Япд х Япт х ЯпцП ]
     -------------------------------------------------------
				Мт

где Ялд,Ялт,Ялш и Япд,Япт,Япш длина,,толщина и ширина левого и правого яичников (в см),Мт толщина матки (в см).

В норме ЯМИ не должен превышать 3,5. При СПКЯ в 91%случаев ЯМИ>3,5.

5.Рентгенография турецкого седла

Наиболее информативны современные методы компьютерная томография и магнитнорезонансная томография для исключения опухоли гипофиза. У 2/3 больных не выявляется патологических изменений,а у 1/3 больных увеличение размеров турецкого седла и остеопороз.При центральной форме остеопороз или утолщение костей свода черепа,уменьшение размеров и сужение входа ту рецкого седла.

Синдром Морганьи Стюарт Мореля класси ческая триада симптомов (гиперостоз свода чере па,ожирение,гирсутизм в сочетании с нарушени ем менструального цикла)отмечается у 8 12%боль ных СПКЯ.

6.ЭЭГ изменения характерные для гиперанд рогении или нарушения функции гипоталами ческого отдела мозга.

7.МРТ (КТ)надпочечников выявление гиперп лазии коры надпочечников,исключение опухо ли надпочечников.

8.Исследование гормонов крови

У пациентов с олигоменореей определение со держания гормонов проводится на 7 8 день менст руального цикла,с аменореей в любой день.. Базальный уровень ЛГ превышает нормальные показатели у 70%больных,снижение базального уровня ФСГ диагностируется в 30%случаев.Наи более характерным признаком СПКЯ является со отношение ЛГ и ФСГ.Индекс ЛГ/ФСГ в норме =1 1,5,при СПКЯ ЛГ//ФСГ>2,5.ПРЛ (пролактин)при СПКЯ в пределах нормы или имеет пограничное значение.Гиперпролактинемия (>700 мМЕ/л) встречается ~в 7%(чаще при центральных фор мах синдрома).

При данном заболевании отмечается повыше ние уровня андрогенов.Определение в крови тес тостерона (Т),дегидро эпиандрестерона (ДГЭА и ДГЭА С),андростендиона и кортизола является объективным критерием при выявлении источника гиперандрогении.Помимо определения гормонов диагностическое значение имеют функциональные пробы с дексаметазоном,хориогонином в опреде лении места синтеза андрогенов.

9.Изменение толерантности к глюкозе встре чается у половины пациенток,гиперинсулине мия.

10.Макроскопические признаки поликистозных яичников:
увеличение размеров,гладкая жемчужно белая капсула большой плотности,через которую просве чивают мелкие кисты и видна сосудистая сеть.На разрезе ткань яичников белесовато серого цвета с единичными желтыми вкраплениями.На перифе рии яичников располагается множество кист до 0,5 1 см в диаметре.Белочная оболочка неравномерно утолщена,склерозирована,с наличием небольших групп склерозированных кровеносных сосудов.В наибольшей степени процесс фиброза выражен в поверхностных отделах мозгового слоя.

Морфологические признаки СПКЯ:

-увеличение количества примордиальных,зре ющих и атретических фолликулов в 2 5 раз (100%),

-отсутствие полноценного желтого тела (100%),

-отсутствие врожденных дефектов структурной организации яичников (100%)

-склероз и утолщение белочной оболочки в 2 раза и более (97%).

Лечение СПКЯ Проблема лечения больных СПКЯ уже не сколько десятилетий продолжает привлекать вни мание исследователей.Совершенствование мето дов лечебного воздействия развивается в двух на правлениях.С одной стороны,это модификация способов хирургического лечения,когда начинают все более широко использоваться методы эндос копической хирургии и современных технологий для непосредственного воздействия на ткань яичников. С другой стороны,успехи клинической фармако терапии стимулируют попытки индуцирования ову ляции у больных СПКЯ медикаментозными сред ствами.Опыт подтверждает целесообразность последовательного применения консервативного и хирургического методов лечения,а также допол нительного воздействия консервативными сред ствами при неуспехе оперативного вмешательства. У больных с типичной формой СПКЯ и у значи тельной части больных с другими клинико патоге нетическими вариантами заболевания,резистен тных к лечению кломифеном,хирургическое вме шательство оказывается желательным.

Восстановление специфических функций реп родуктивной системы после клиновидной резекции яичников связано с восстановлением пульсирую щего ритма секреции гонадолиберинов. Применение лапоротомии следует считать ме нее перспективным в лечении СПКЯ,так как имеет ся высокая частота трансформации эндокринного бесплодия в его трубно перитональную форму. Предпочтение в хирургическом лечении СПКЯ отдается лапароскопии.По данным ряда исследо ваний целесообразно проведение клинивидной ре зекции яичников до нормальных размеров гонад. У больных с яичниковой гиперандрогенией все исследователи пришли к заключению о необходи мости расширенной клинивидной резекции яични ков с частичной демедуляцией,т.е.удалением в доступных пределах и мозгового слоя яичников.Во время лапароскопии возможно проведение термо каутеризации поликистозных яичников:в 6 10 точ ках последовательно с каждой стороны воздей ствовать и на мозговой слой яичников.

При анализе отдаленных результатов (по дан ным Е.В.Вихляевой)после расширенной клиновид ной резекции яичников восстановление менстру альной функции отмечено у 90,9%больных,бере менность наступила у 67,5%женщин,а после кор ригирующей терапии восстановлена детородная функция у 77,1 %оперированных. Беременность наступает в течение 1,5 лет пос ле операции,однако наибольшая частота восста новления репродуктивной функции наблюдается в течение первых 6 месяцев после операции.

Из консервативной терапии СПКЯ применяют диетотерапию для снижения массы тела,стиму ляцию овуляции кломифенцитратом до 50 100 мг, парлодел при гиперпролактикемии (до 5 мг/сутки). Целью наших исследований явилась разработ ка дифференцированного подхода к терапии СПКЯ. В нашей клинике (гинекологическое отделение ОКБ №1)за 2 года работы наблюдалась 34 пациен тки с СПКЯ в возрасте от 19 до 33 лет,которым проводилась хирургическая коррекция поликистоз ных яичников.

Диагноз СПКЯ ставили на основании анамне за,клиники,результатов УЗИ органов малого таза, МРТ (КТ)гипофиза и надпочечников,а также опре деления гормонов крови радиоиммунологическими методами (ЛГ,ФСГ,ПРЛ,Т,К,АКТГ,ДГЭА,ДГЭА С).

Клиническая картина у наблюдавшихся боль ных:

Возраст менархе не отличался от нормы (~13,6 лет);

Индекс ЛГ/ФСГ у всех был выше 2;

У всех пациенток имелось увеличение содержа ния Т в крови в различной степени;

Средние уровни ФСТ,ПРЛ К,ДГЭА,ДГЭА С не отличались от нормы.

В 2 х случаях имела место незначительная ге мерпролактинемия.У 2 х пациенток гиперплазия коры надпочечников (по МРТ).Характерными кли ническими симптомами у наших пациенток при СПКЯ являлись :нарушение ритма менструально го цикла,стойкая ановуляция и бесплодие. В течение 12 месяцев до начала настоящего лечения больные не получали никакой гормональ ной терапии.

В нашей клинике проводится хирургическая коррекция поликистозных яичников способом ла пароскопической резекции до нормальных разме ров гонад.Основными моментами лапароскопичес кой резекции яичников являются :

1)выбор места,правильный захват и фиксация яичника,

2)иссечение биоптата до нормальных размеров последнего,

3)адекватный гемостаз и тщательное промывание брюшной полости.

После осмотра яичник в самом центре свобод ного края перпендикулярно широко захватывает ся биопсийными шприцами на глубину до 5 мм и подтягивается к свободному центру таза.В зави симости от размера яичника делается разрез вок руг биопсийных щипцов на расстоянии необходи мом для удаления ткани нужного объема.Далее разрез продолжается на глубину на 2/3 попереч ника яичника,не доходя до его ворот,имеющих большое количество сосудов.

При правильном выполнении операции крово течение из яичника минимально.Края раны коагу лируют точечным эндокоагулятором,что направ лено только на поверхностные слои клеток,сни жает вероятность образования спаек.

При лапароскопии были обнаружены харак терные признаки поликистозных яичников:жем чужно серый цвет,гладкая,блестящая ,натянутая поверхность с характерным сосудистым рисунком, наличие подкапсулярных просвечивающих кист ” плотная оболочка.На разрезе в яичниках находи ли мелкие кисты диаметром 0,2 1.4 см с прозрач ным или желтоватым содержанием.

Яичники были различных размеров:от не сколько увеличенных (4,5 х 2,5 х 4,5 см)до значи тельных (7х 5,6 х 6,5 см).Более чем у 2/3 пациен ток яичники были увеличены,у остальных в преде лах верхней границы нормы (4 х 1,5 х 3 см). У большинства яичники имели шаровидную форму,в остальных случаях овоидную.В большин стве случаев свободная перитонеальная жидкость в позадиматочном пространстве отсутствовала. При морфологическом исследовании биопта тов яичников было выявлено утолщение белочной оболочки,увеличение количества первичных,вто ричных и кистозно атрезирующихся фолликулов, склероз и фиброз стромы.

В 2 х случаях было сочетание поликистоза яич ников с кистомой яичника (цистаденома). Эффект хирургического лечения у наших па циенток,т.е.восстановления овуляции и наступ ление беременности,отмечен в 70%случаев. Из 18 больных СПКЯ,прооперированных в 1999 г.в нашем отделении,беременность насту пила у 12.У 2 х пациенток потребовалась гормо нальная коррекция после операции через 6 8 мес. Наступление беременности отмечено на 9 11 ме сяцы после оперативного лечения.

Таким образом,в условиях клиники ОКБ №1 име ется возможность полного обследования больных с гормональным бесплодием и постановки диагноза СПКЯ с уточнением формы заболевания и соответ ственно,выбора метода лечения этих больных. Применение современных методов малоинва зивной хирургии в лечении СПКЯ по нашим данным дают хороший лечебный эффект,т.е.предпочте ние отдается лапароскопической резекции яични ков до нормальных размеров последних.Таким об разом,нами разработан индивидуальный диффе ренцированный подход к коррекции СПКЯ.

Показанием к консервативной терапии у боль ных,страдающих СПКЯ являются:

1.Больные СПКЯ центрального генеза.
2.Больные СПКЯ надпочечникового генеза.
3.Больные СПКЯ яичникового генеза длительность терапии 6-8 циклов.

Хирургической коррекции подвергаются:

1.Больные с рецидивирующими гиперпластичес кими процессами эндометрии на фоне СПКЯ.

2.Больные СПКЯ типичной овариальной формы при отсутствии эффекта от консервативной те рапии в течение 6 8 циклов.

3 Сочетание СПКЯ с трубноперитонеальным фак тором бесплодия.

4.При хирургической коррекции СПКЯ отдавать предпочтение методам малоинвазивной хирур гии лапароскопической операции и операции из мини доступа.

5.При отсутствии эффекта от оперативного ле чения в течение 6 месяцев показано проведе ние стимуляции овуляции.